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合肥市人民政府办公厅关于印发合肥市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知
文章来源: 日期:2018-01-23 11:48 字号:[ ] 视力保护色:

  各县(市)、区人民政府,市政府各部门、各直属机构:

  为理顺医保管理体制,统筹“三医”联动改革,根据《安徽省人民政府办公厅关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见》(皖政办〔201779号)精神,经市委、市政府同意,现就我市开展医保管理体制改革试点工作,提出以下实施方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想。

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,全面贯彻党的十九大精神,深入贯彻习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神,按照党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革的决策部署,坚持以人民为中心的发展思想,坚持统一、效能、稳妥原则,突出医保在“三医联动”中的关键性杠杆作用,将改革医保管理体制与推进综合医改统筹安排,开展医保管理体制改革试点,探索建立具有合肥特色的医保管理体制。

  (二)基本原则。

  层次清晰。遵循“精准、科学、效率”的原则,按照决策、管理、经办、监督4个层面构建管理体系,形成权力运行的闭环。

  管理统一。整合分属相关部门的医疗保障、药械采购配送和医疗服务价格等管理职能;整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等医疗保障制度,有计划、分步骤实现统一管理。

  经办专业。整合成立专门的医保管理机构,完善基金运行机制,优化经办服务流程,提高管理服务水平。

  上下联动。市级建立试点工作统一领导和管理机制,统筹领导和推进县级医保管理体制改革,探索构建衔接有序、运行顺畅的医保管理体制和工作机制。

  (三)工作目标。

  2018年底,通过医保管理体制改革试点,基本建立有利于提高医疗保障水平、有利于增加人民群众参保实惠、有利于提高医保报销便捷性、有利于助推“三医联动”、有利于提高医保政策精准性、有利于实现管理客观公正性的医保管理体制机制,为全省全面推进医保管理体制改革提供借鉴和示范。

  二、具体任务

  (一)成立医改和医疗保障决策机构。

  在市深化医药卫生体制综合改革领导小组基础上,调整成立市深化医药卫生和医疗保障管理体制改革委员会(以下简称市医改委),市医改委由市长任主任,常务副市长和分管副市长任副主任。原市医改领导小组成员任市医改委委员。

  市医改委主要职责:

  1.贯彻落实党中央、国务院,省委、省政府及市委、市政府关于医药卫生体制改革、医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等工作的决策部署;

  2.组织制定落实医药卫生体制改革、医疗保障工作相关法律法规和政策的措施;

  3.审议全市医药卫生体制改革、医疗保障重要规划、重要政策、重大改革方案和重点工作任务;

  4.领导全市医药卫生体制改革、医疗保障工作,研究解决工作中的重大问题;

  5.承担市委、市政府交办的其他工作。

  (二)成立医改和医疗保障管理机构。

  市医改委下设办公室(以下简称市医改办),为市医改委办事机构,增挂市医保办牌子,设在市政府办公厅,相对独立运行,设市医改办主任和专职副主任各1名。市卫生计生委、市人力资源和社会保障局、市财政局、市民政局、市物价局分管负责同志兼任副主任。

  市医改(保)办主要职责是承担市医改委的日常工作,具体包括:

  1.贯彻执行党中央、国务院,省委、省政府,市委、市政府及市医改委有关医药卫生体制改革、医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等的法律法规和政策规定;

  2.承担全市医药卫生体制改革工作职责;医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等医疗保障管理职责;药械集中采购和配送行政管理职责;医疗服务和药品价格管理职责;规划和组织实施全市医改(保)信息系统建设职责;

  3.负责制定全市医药卫生体制改革和医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等规划、政策、标准、工作任务、考核方案等并组织实施;

  4.负责全市医药卫生体制和医疗保障管理体制改革的督查和考核;

  5.负责对县级医改办工作的指导和督查;

  6.负责医保定点机构的监督管理;

  7.负责对市医疗保障基金管理中心的指导和监督管理;

  8.承担市医改委交办的其他工作。

  (三)整合医疗保障经办机构。

  整合市卫生计生委管理的新农合和疾病应急救治;市人力资源和社会保障局管理的医疗保险、生育保险经办及城镇居民医疗保险费征缴;市民政局管理的医疗救助等经办职责,成立市医疗保障基金管理中心(以下简称市医保中心),作为全市统一的医保经办机构。市医保中心为市政府直属全额拨款事业单位,暂由市财政局代管。

  市医保中心的主要职责:

  1.负责全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保登记和基金征缴工作;负责全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员异地就医医药费报销审核与结算、门诊特殊病鉴定与管理工作;负责生育保险待遇审核、结算、支付工作;负责指导县(市)医保中心做好资助符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险工作;负责医疗救助对象住院费用的审核、结算、支付等工作;协助承办公务员医疗补助、离休干部医疗费用核销等业务;

  2.负责全市医疗保障基金预决算、支付、管理及会计和统计报表;

  3.负责全市医疗保险网络系统数据库与定点医药机构、相关职能机构、县级经办机构的联网运行、数据备份、系统升级、维护管理;

  4.负责全市城镇职工大病保险、城镇居民大病保险的招投标工作及日常监督管理;

  5.指导县(市)医疗保险经办机构业务及与医保有关的工作;

  6.接受市医改办的指导和监督管理,落实各项政策;

  7.完成上级交办的其他工作。

  (四)整合医疗保障行政管理职能。

  按照有计划、分步骤的原则,分两步实施。

  第一步,按照“六统一”原则,结合我市实际,先行整合城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等管理职责。201712月底前,交由市医改(保)办统一管理。

  第二步,整合卫生计生部门的药械集中采购和配送管理职责,物价部门的医疗服务和药品价格管理职责,以及规划和组织实施全市医改(保)信息系统建设等职责。20186月底前,统一交由市医改(保)办承担,实行集中管理。

  (五)强化监督机制。

  设立市医改监督稽查局,与市医改(保)办合署办公,负责监督检查医药卫生体制综合改革、医保基金管理与结算、药械采购和医疗服务价格等政策执行情况;监督管理医保范围内医疗服务行为,稽查稽核医疗费用;受理医保、药械采购和医疗服务价格等方面违法违规行为的投诉举报,调查相关违法违规行为,移交相关部门依法处理。

  (六)改革县(市)级管理体制。

  各县(市)参照市里做法,同步改革医保管理体制、调整完善医改机构。各县(市)相应设立医改和医保领导决策机构,成立医保管理机构和经办机构。市、县(市)实行分级负责、独立管理,县(市)医改(保)管理机构接受市医改(保)办的指导和监督。

  (七)提升医保服务效能。

  紧扣“三医”联动,将医保作为推进综合医改的关键环节统筹安排,围绕统一政策待遇、基金管理、信息系统和就医结算等重点,积极推进城乡居民基本医疗保险制度市级统筹。稳步推进基本药物目录的“三保”统一。系统推进医保支付方式改革,更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。全面推进市医保中心、县医保基金经办机构进驻市、县政务服务中心,在乡镇为民服务中心、村代办点建立服务点或相关代办机制,努力提供“一站式”便捷服务。

  三、时间安排

  1.201710月底前,完成市本级试点工作实施方案制定;

  2.201711月底前,市本级“三保”行政管理职能移交市医改(保)办统一管理,实行过渡期试运行;各县(市)完成医改(保)机构调整和制定印发医保管理体制改革方案;

  3.201712月底前,市本级“一委一办一中心”组建完成并运行;各县(市)新的医保管理体制与市本级新的医保管理体制同步运行;

  4.20186月底,完成药械集中采购和配送管理,医疗服务和药品价格管理的整合工作。

  5.201812月底,全面完成整合工作并正常运行,具有合肥特色的新医改和医保管理体制基本建立,新医保进入新常态。

  四、保障措施

  (一)加强组织保障。各级各有关部门要在市医改委领导下,统一思想,牢固树立“四个意识”,建立第一责任人负责制度,强化保障,服从安排,确保试点顺利推进。本次改革新设机构所需的人员编制,按照“编随事走、人随编走、有机融合”的原则,从涉及职能调整的部门和单位划转,严格控制新增人员编制。

  (二)主动责任担当。各级各有关部门要在市政府办公厅的统筹协调下,根据各自职责,积极行动,对改革医保管理体制试点工作作出部署安排,建立工作机制,对一些职责界限仍不清晰、职责认定仍还模糊的工作,要主动担当,落实责任分工,明确时间表、路线图,确保改革措施落实到位。要按照本方案启动试点工作,确保12月底前按新体制运行。

  (三)积极探索创新。各级各有关部门要结合实际积极探索,加强与医改其他工作的统筹协调,创新医保管理体制机制和服务方式,发挥示范带动效应。要加强试点工作宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,让人民群众及时了解工作情况,共享改革成果,努力营造医保管理体制改革的良好氛围。

  (四)强化分析评估。市医改(保)办要做好跟踪评估、调查研究,及时报告试点工作进展情况。要组织开展第三方评估,深入分析试点中存在的问题,总结试点经验,为在全省开展医保管理体制改革提供借鉴。

   

   

   

                          2017113